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Empfänger:
Dr. Johann Georg Schnitzer
Zeppelinstrasse 88
88045 Friedrichshafen

Beratungsbogen für zu honorierende Anfragen

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Persönliche Daten

Anrede Herr Frau Fräulein Doktor  
Vorname, Nachname* (für die persönliche Anrede)
Geburtsdatum
Wohnhaft in Großstadt (>1Mio) Stadt (>100000) Land (>10000) Dorf (<10000)
Stadt
Antwort an EMail-Adresse*: (ich sende meine Antwort an diese EMail-Adresse)
   
Antwort erwünscht  in Sprache: Deutsch Englisch

Anamese

Geschlecht: Männlich Weiblich Divers / Neutral / Andere
       
Körper: Alter: Jahre Grösse: cm Gewicht: kg
       
Blutdruck:   Systolisch   Diastolisch  

Sportliche Aktivitäten:

Derzeitige Essgewohnheiten:

Familiäre Vorerkrankungen:

Eigene Vorerkrankungen:

Folgende(s) Problem(e) habe ich seit Jahren:

Mein(e) aktuellen Problem(e):

Ich nehme dagegen folgende(s) Dauermedikament(e) - (Name, Wirkstoffmenge, Dosierung nach Verordnung und ggf. Nebenwirkungen)

Ggf. eingenommene und nicht verschreibungspflichtige Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel o.ä.:

Unverträglichkeiten / Allergien:

Mein(e) Frage(n):

Sonstige Informationen:

 

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Bedenken Sie beim Ausfüllen dieses Formulars bitte, dass je präziser dieses Formular von Ihnen befüllt wird, umso gezielter meine Antwort ausfallen wird.

Sämtliche hier eingegebenen Daten werden ausschließlich für die Erfassung Ihrer Leiden und meine Antwort/Ratschläge verwendet und nicht an Dritte weitergegeben.
Die Übersendung dieser Formulardaten erfolgt durchgängig SSL-verschlüsselt.

Die in diesem Formular eingegebenen Daten werden auf einem sicheren Server mit Standort Deutschland gespeichert.
Sobald Ihr Fall abgeschlossen ist, werden alle hier eingegebenen Daten mit Ausnahme Ihres Namens, Ihrer EMail-Adresse und Anschrift und meiner Antwort an Sie, sowie der für die Abrechnung unbedingt erforderlichen Kern-Daten unwiderruflich von allen Datenträgern gelöscht.

Die nicht nach Abschluss gelöschten Daten werden für die Buchhaltung benötigt und falls Sie zu einem späteren Zeitpunkt erneut mit einer Fragestellung auf mich zukommen.


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Ich werde Ihre Anfrage umgehend nach Eingang Ihrer Zahlung bearbeiten und Ihnen meine Antwort an Ihre oben eingegebene EMail-Adresse zukommen lassen.

Mit freundlichen Grüssen

Dr. Johann Georg Schnitzer

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